Cenipa identifica sequência de falhas durante pouso da Azul no Santos Dumont

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), divulgou hoje (10), o relatório final do incidente envolvendo um Embraer E195 da Azul, que pousou na pista errada do aeroporto Santos Dumont, no Rio de Janeiro, em abril de 2022.

Na ocasião, o avião que cumpria o voo AD2856, procedente de São Paulo (CGH), foi autorizado pousar na pista principal (20L), mas pousou na auxiliar (20R). O documento identificou múltiplos fatores contribuintes relacionados a atenção, procedimentos, supervisão e sistemas de apoio.

Consciência situacional

Segundo o Cenipa, houve “deliberada e exclusiva concentração de atenção nas informações do repetidor de radar”, levando a uma “inatenção seletiva” por parte do controlador de tráfego aéreo. Essa condição impediu a percepção de elementos críticos, como o alinhamento da aeronave e o apagamento do balizamento da pista 20L.

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Não conformidade

O relatório aponta condutas de “não conformidade” de controladores e pilotos em relação às diretrizes do Departamento de Controle do Espaço Aéreo (Decea). O Cenipa concluiu que a não observância de procedimentos padronizados contribuiu diretamente para o pouso na pista incorreta.

O órgão destacou falhas no cumprimento de normas de autorização de pouso e decolagem. Também foram constatadas lacunas no procedimento de cross-check — tanto pelo piloto do voo AD2856 quanto pelo controlador — o que contribuiu para a manutenção de um entendimento incorreto da autorização.

Apoio operacional e coordenação na torre

O relatório indica falha operacional do assistente de torre, que deveria auxiliar o controlador. A ausência de supervisão também foi citada, já que a função de supervisor não estava ativada no momento. “A inexistência de supervisão adequada contribuiu para que o apagamento das luzes de pista não fosse identificado durante operações sucessivas”, indica o documento.

Cultura organizacional

Foram apontados fatores indeterminados relacionados à cultura organizacional e à divisão de tarefas no ambiente de controle, além da fragilidade em práticas de segurança operacional e possível impacto na vigilância de parâmetros essenciais, como o estado das luzes da pista.

O relatório também mencionou limitações do sistema utilizado para monitoramento de auxílio luminoso. O Cenipa observou que o sistema “não emitiu alerta sobre o desligamento da sinalização luminosa”, prejudicando a consciência situacional dos controladores. A interface de cores também foi considerada pouco intuitiva.