Relatório do Cenipa sobre um incidente envolvendo o pouso na pista errada do Santos Dumont mostra sequência de erros
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), divulgou hoje (10), o relatório final do incidente envolvendo um Embraer E195 da Azul, que pousou na pista errada do aeroporto Santos Dumont, no Rio de Janeiro, em abril de 2022.
Na ocasião, o avião que cumpria o voo AD2856, procedente de São Paulo (CGH), foi autorizado pousar na pista principal (20L), mas pousou na auxiliar (20R). O documento identificou múltiplos fatores contribuintes relacionados a atenção, procedimentos, supervisão e sistemas de apoio.
Consciência situacional
Segundo o Cenipa, houve “deliberada e exclusiva concentração de atenção nas informações do repetidor de radar”, levando a uma “inatenção seletiva” por parte do controlador de tráfego aéreo. Essa condição impediu a percepção de elementos críticos, como o alinhamento da aeronave e o apagamento do balizamento da pista 20L.
Avião da Azul pousa em pista errada do Santos Dumont, no Rio; Cenipa investiga incidente https://t.co/byWaf1ouG4pic.twitter.com/XHY3tGYWIB
— Diário da CPTM (@DiariodaCPTM) April 7, 2022
Não conformidade
O relatório aponta condutas de “não conformidade” de controladores e pilotos em relação às diretrizes do Departamento de Controle do Espaço Aéreo (Decea). O Cenipa concluiu que a não observância de procedimentos padronizados contribuiu diretamente para o pouso na pista incorreta.
O órgão destacou falhas no cumprimento de normas de autorização de pouso e decolagem. Também foram constatadas lacunas no procedimento de cross-check — tanto pelo piloto do voo AD2856 quanto pelo controlador — o que contribuiu para a manutenção de um entendimento incorreto da autorização.
Apoio operacional e coordenação na torre
O relatório indica falha operacional do assistente de torre, que deveria auxiliar o controlador. A ausência de supervisão também foi citada, já que a função de supervisor não estava ativada no momento. “A inexistência de supervisão adequada contribuiu para que o apagamento das luzes de pista não fosse identificado durante operações sucessivas”, indica o documento.
Cultura organizacional
Foram apontados fatores indeterminados relacionados à cultura organizacional e à divisão de tarefas no ambiente de controle, além da fragilidade em práticas de segurança operacional e possível impacto na vigilância de parâmetros essenciais, como o estado das luzes da pista.
O relatório também mencionou limitações do sistema utilizado para monitoramento de auxílio luminoso. O Cenipa observou que o sistema “não emitiu alerta sobre o desligamento da sinalização luminosa”, prejudicando a consciência situacional dos controladores. A interface de cores também foi considerada pouco intuitiva.